2020年6月9日星期二,下午4点半,上海市第十人民医院导管室,当天最后一台房颤冷冻手术顺利结束,徐亚伟主任和赵冬冬主任为一名房颤合并脑卒中病史的患者实施了“房颤冷冻消融+左心耳封堵一站式手术”,这也是本周完成的第5例此项手术。上海市第十人民医院至2015年10月再次启动房颤冷冻消融项目至今,已经完成超过1600例手术,年完成手术量居上海首位,全国前五位。赵冬冬主任介绍,房颤冷冻消融术式跟上海市第十人民医院有着长久的渊源。16年前我院就进行了第一例阵发性房颤冷冻消融术,该患者因为肺大泡进行过左侧肺切除手术,作为房颤触发灶的肺静脉只剩残端,消融治疗难度高风险大。通过冷冻消融的办法,把一根盘成圈状的消融导管送入患者的心脏,在肺静脉开口部位实施冷冻消融治疗,顺利缓解了病人的房颤症状。同年,上海市第十人民医院发表了国内第一篇房颤冷冻消融的综述。这项尝试成为冷冻消融在国内的第一次手术,当时的 “北极圈导管”如今已经退市,取而代之的是更加安全可靠的冷冻球囊导管。过去的二十年,是心律失常导管消融治疗腾飞的二十年,特别是房颤射频导管消融,经历了从二维到三维再到目前人工智能模式三维消融模式的转换,然而射频消融过程所致的病人疼痛问题还是没有很好的解除,病人必须忍受疼痛或者接受镇痛剂和镇静剂的治疗,且全程需要保持纹丝不动以避免造成导管位置偏移,不少高龄病人和体弱病人因无法耐受麻醉而放弃手术治疗机会。房颤射频导管消融术在很多医生看来,是电生理专业皇冠上的明珠,更是基层医院和医生难以企及的技术。“过去十余年,冷冻消融从最初的冷冻大头导管,北极圈导管,进展到目前的冷冻球囊。现在的二代和三代冷冻消融球囊,无疑已经是最符合肺静脉开口形态的治疗导管,它的前半球可以毫无障碍贴靠在肺静脉前庭部位,并依靠冰冻牢牢粘附在心脏上面,直到治疗结束。以前我们做射频消融,需要导管沿着肺静脉一个点一个点的烧成一个损伤圈,现在则简化成冷冻球囊贴上去,一堵一冻就能结束战斗,患者几乎不需要麻醉,手术医生也显得格外轻松,通常一小时内就能结束手术。我们十院是历代冷冻消融设备的亲身体验者,深深感受到科技发展为病人带来的巨大福利。”对于冷冻消融术的前生今世,主刀医生赵冬冬主任如是说到。同济大学附属上海市第十人民医院,在房颤冷冻消融领域始终走在全国前列,不仅在全国最早开展北极圈导管冷冻消融治疗房颤技术,最早推广一代和二代冷冻球囊治疗阵发性房颤的技术,也是最早规模开展房颤冷冻消融+左心耳封堵一站式手术的单位。该中心早在2016年就完成了全球最大规模的房颤消融+左心耳封堵一站式手术病例,并远赴大洋彼岸在心律失常领域最高学术殿堂进行经验交流。徐主任所在团队目前拥有房颤冷冻消融全球带教导师三名,左心耳封堵技术全球带教导师三名,年完成该类手术的数量和质量都居于全国前列。中心团队参与撰写了2020年《球囊冷冻消融治疗心房颤动中国专家共识》的撰写,其中对75岁以上房颤病人冷冻消融的临床经验为全国所借鉴。中心对冷冻消融的探索更是获得全世界认可,75岁以上高龄房颤病人冷冻消融、房颤消融+左心耳封堵一站式手术的安全性有效性研究,已发表在国际知名心脏病学期刊上。同时中心目前常规开展冷冻消融和左心耳技术培训班,持续技术输出,努力让这一技术为广大基层医生掌握,造福更多的房颤患者。
我院目前顺利开展以“三维标测系统指导下冷冻消融治疗房颤”为中心的房颤综合治疗新技术,目前已有数十名患者获益。房颤是临床上最常见的一种心律失常,其常见症状包括心悸,可能会出现心跳快而强,且不规则心跳急剧加速,胸部不适或疼痛,昏厥或头晕,疲乏,气短或虚弱,会引起患者的活动能力、生活质量、心功能、以及总存活率的下降,也是临床心律失常相关就诊和住院的主要原因。我国是房颤大国,据研究结果显示,目前我国房颤患者已达1000万以上。房颤的实际发病率可能比确诊率更高,因为部分患者症状不明显而未引起重视。房颤如果没有得到适当的治疗,可能会导致严重的并发症,甚至发生脑卒中,也就是人们通常说的中风,房颤病人较无房颤病人的脑卒中发生比例增加5-6倍。这给患者本人、家庭和社会都会带来沉重的负担。随着我国逐渐进入老龄化社会,房颤已成为日益严重的公众健康问题。合理利用先进的医疗技术是减轻和消除房颤危害的关键。导管消融治疗房颤由于其临床治疗成功率高于药物治疗,目前已经与药物治疗并列成为房颤治疗的一线治疗方法。冷冻球囊导管消融电隔离肺静脉是继传统的逐点射频消融之后发明的治疗房颤的一项新技术,其原理是通过液态制冷剂的吸热蒸发,带走组织的热量,在球囊接触处进行消融,使得目标消融部位温度降低,病变的心肌细胞遭到破坏,阻止异常电信号的传递,从而达到预防和治疗房颤的目的。与射频能源相比,冷冻能源应用导管消融的优势在于:可以使得病变组织的损伤更均匀,更透彻,效果更稳定,提高远期的成功率,降低复发率。冷冻消融保留了组织细胞的超微结构,消融部位细胞表面相对平滑光整,因而大大减少了血栓形成的概率以及肺静脉狭窄、心房食管瘘等严重并发症的风险。相比射频消融术,冷冻消融患者术中痛苦小,耐受性更好。2005年,冷冻球囊消融技术在欧洲获准应用于临床,2010年底,获准在美国正式展开应用。截至目前,冷冻球囊房颤消融手术已经在全球开展超过15万例,遍布50多个国家,其应用前景得到广泛认可。我院心内科自2005年在国内首次使用“北极圈”冷冻导管消融治疗房颤,并因此荣获2010年度电生理领域“十大杰出贡献”奖项。近年来,随着三维标测技术的进步,指导房颤的消融治疗向着更高的成功率和更低的X线曝光时间发展,我们也在逐步摸索中形成了自身的独特技术,即“三维标测系统指导下冷冻消融治疗房颤”,该技术在我院目前已经使数十名患者获益。目前,结合我院的传统优势和新进研究成果,我们针对不同房颤人提供个体化的房颤治疗策略:对于阵发性房颤患者,手术成功率高达70-90%,我们选择单纯冷冻消融隔离肺静脉治疗房颤;而对于持续时间较久,或已经有过脑血管栓塞事件的患者,考虑房颤本身手术成功率只有50-70%,并且患者再次发生栓塞事件风险较高,我们优先选择冷冻消融隔离肺静脉,同时行左心耳封堵手术,可从根源上避免房颤复发导致的血栓栓塞事件。我院心脏中心目前已经成为国内唯一可以常规开展持续性房颤导管消融合并左心耳封堵手术联合治疗的单位。
阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速,大多数是由于折返激动所致。其特点是阵发性心慌,突然发作突然停止。发作时,病人感觉心跳得非常快而剧烈,好像要跳出来,部分患者因发作时惊慌会导致血压波动,老年体弱患者甚至出现血压下降。如果有冠心病或其他心脏病史,还可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图提示心肌缺血改变。在多数情况下,房室旁道的存在,或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。 单纯的阵发性室上性心动过速发作虽然一般没有生命危险,但发作时症状明显,对生活质量影响较大,但是对于伴随器质性心脏疾病的患者而言,单纯室上速发作可以增加疾病恶化的风险。需要特别强调的是,对于妊娠期的妇女患者,室上速发作可能导致胎儿宫内缺氧,越到妊娠后期,风险越大,而妊娠过程中不论用药还是手术治疗,对胎儿都存在潜在风险,这种情况需要提前预防。 阵发性室上性心动过速因为其突发突止的特点,很多情况下患者到医院后发作已经终止,而临床上确诊的重要证据是发作时候的心电图,导致虽然多次发作心慌心悸但不能确诊,所以反复发作心慌心悸而没有发作时候心电图的患者,需要进行经食道或者心内电生理检查诱发确诊。 阵发性室上性心动过速发作时,静脉使用抗心律失常药物能有效终止发作,但不能达到根治的目的,口服抗心律失常药物对于再次发作的预防效果有限,且药物本身对患者心律的影响可能影响患者的生活质量。治疗首选微创的射频导管消融治疗。导管消融治疗过程只需要经过患者的静脉系统穿刺,放入导管到达心腔的不同位置,对室上性心动过速进行诱发、确诊、定位和治疗,整个过程约1小时,一般只需要在穿刺点局部麻醉,治疗过程中患者不会有明显不适,根据穿刺血管情况,术后需平躺数小时,第二天即可出院。 图1 传统二维X线影像下导管消融 图2 三维标测消融系统导管消融近年新引进的三维标测消融系统治疗室上性心动过速,利用三维的电场磁场辅助定位心腔和导管(附图2)、替代传统的X线透视二维影像(附图1),手术定位更加准确,在增加手术安全系数同时可以减少术中X线透视剂量90%以上,是射频消融治疗室上性心动过速的新的方向,特别适合对体弱或者对射线敏感患者进行治疗,被称为“绿色手术”。我院目前已经实现100%全三维导管消融治疗室上性心动过速。